(meno,priezvisko,adresa)

	Obec Vrbov
            Matričný úrad 
            č. 204
                                                                                                            059 72 Vrbov

VEC
Žiadosť o úpravu priezviska bez koncovky slovenského prechyľovania 
(§19, ods. 6  zákona č. 154/1994 Z.z.)

Dolu podpísaná:

meno a priezvisko:  	
narodená dňa :            
trvalé bydlisko:           
žiadam o úpravu priezviska bez koncovky slovenského prechyľovania v knihe manželstiev

a to na priezvisko

„                „

Manželstvo bolo uzavreté dňa                            vo                                       .    

	                 ..............................................................
	               * podpis žiadateľky

Vo Vrbove, dňa  

* Žiadosť sa podpisuje pred matrikárkou, alebo sa podpis úradne osvedčí.

Žiadosť podpísaná pred matrikárkou Matričného úradu Vrbov

	..............................................................
	pečiatka a podpis